陕西作为西部的重要省份，经济发展的速度不及东部沿海省份，而它们正是借助新医改推行契机，在基层医疗改革上进行了大胆的探索，让当地群众的就医环境发生了重大变化。面对子长县、府谷县、镇安县这样三个县级医改的三种探索，如何将它们在实施过程中的方法和经验进行改善或推广，不仅是这三个县的课题，也可对全国县级医改如何进行提供思路与借鉴。

　　通过对这样的三个典型案例的剖析，盘点新医改两年多来的成效与夯实的基础，并以三个县各自不同的医改之路中的难点、问题和对策、思路，给全国县级医改提供借鉴。

　　《对话》——中国医改的陕西样本，2011年7月24日晚21：55在CCTV2财经频道播出。

　　1、公立医院改革试点的重点是县级医院改革，如何改革以药补医机制是重要问题。

　　卫生部党组书记张茅在《对话》节目中表示：我们进行公立医院改革的试点，把县级医院作为公立医院改革试点的重点，其中最重要的问题就是改革改变以药补医的机制，减轻群众看病贵的负担，如果把县算作基层，就是当前医改重点是基层医疗卫生的保障体系，特别是农村。

　　其实，很多人会对张茅的这句话有共鸣，因为如果我们县里的医院建得好一些，医生医术高明一些，设备多一些，可能老百姓就不需要千里迢迢进城里边排大队，又可以省下一大部分的交通费用，等等，老百姓希望这项改革早一点进行。

　　张茅表示：改革是有一个渐进的过程，因为县，乡村也是直接面对群众，我们医改实际上是自下而上的进行，就先从基层逐渐走向城市的医院，这是一个过程，同时也是我们在乡一级的医疗改革当中积累了经验，然后我们深入推进县一级的改革，我想整个医改是一个长期的艰苦的过程，不可能一蹴而就。我们从基层做起，一步步推到县医院，然后再到城市大医院，这是一个过程。

　　2、张茅认为医改最需要和最困难的问题是人才问题。

　　医改当中刚刚讲了很多，我觉得实际上最需要或者最困难，或者最需要时间来解决的就是人才问题，因为我们硬件现在变化比较快，这个有钱就能够建医院、买设备，人才的培养确实是一个很长期的问题，另外特别是艰苦地区、边远地区人才怎么能够吸引？这需要从政策上来认真的研究，特别是医学的人才具有特殊性，他培养时间长，过去我们一般大学生是四年，我们现在一般大学是五年，加上三年住院医，劳动强度大，高风险，有一系列特殊性，医学人才在国外也是收入待遇比较高的，所以我觉得我们要按照这个人才发展的规律来采取符合规律的政策，来吸引人才，发扬好人才的作用。这个问题从国家的层面确实是比较重视，现在制订了卫生人才发展纲要，并且在这方面加大投入，来促进人才的发展，我想我们在未来的医改当中把人才的建设作为一个非常重要的课题来对待。

　　3、陕西省副省长郑小明：明年107个县全面推进县级公立医院的改革。

　　4、卫生部党组书记张茅在《对话》现场表示：医改努力的方向是到2015年整个医疗费用当中个人承受的比例在30%以下。

　　张茅在《对话》节目现场说，2009年是37.4%，经过我们的努力，增加政府和社会的收入使个人支付减少，国际研究表明在30%以下才能够有效地避免对于个人的灾难性的贫困，也就是说能够有效地解决，一部分因病致贫，因病反贫的问题，这样使得保障水平，群众看病难、看病贵的问题能够得到很明显的缓解，这是我们医改努力的方向。

　　5、陕西省从2010年开始要推进县一级公立医院改革，90%的病人将在县医疗机构解决就医问题。

　　陕西省副省长郑小明表示：陕西省乡村、社区基层卫生医疗改革，搞了两年多，把两个问题解决了，一个是看小病，一般搞好了只能看小病，把预防解决了。剩下看大病到那儿，必须是县，报销在哪儿，也是县，所以要看大病、疾病必须是县一级改革，于是乎我们有这样一个想法调研，基本有这么一个思考，说出来一句话，如果把县域医疗改革搞了，乡、村医疗改革搞了，这三级搞了以后是不是能实现小病不出乡，大病不出县，预防在基层。这是一个目标。

　　第二个目标，当时我们是国家的报销，咱们的医保标准是人均120块钱对农民，我们当时设定一个标准是未来将能达到200块钱，如果能高到200块钱，在县里看病能报到70%以上，甚至能逐渐解决90%，那么，在这个地域解决了，到市看病的人就只有10%了，如果能达到这样一个目标，是不是我们县这一体系里面医疗卫生基本上算成功的，这是我们想设计这么一个目的。

　　6、陕西省副省长郑小明表示，医改问题不是利润问题，是感情问题。

　　陕西省副省长郑小明在《对话》节目现场表示：医改问题实际上带着这种感情去解决这个问题，不是一个利润问题，是一个实际问题，就是解决问题的一个过程。用什么办法把问题解决好，这都是医改的办法，这是医改的模式。

　　我说我们一定要把小事当作大事来做，为什么是小事，老百姓看病对领导来说是小事，老百姓看病就是看病，是一个小事，但对农民害了病，对一个家庭来说是大事，我说一定要把小事当成大事来干，必须带着感情干，如果换位思考，假如自己的父母亲现在在县卫生院等着看病，你就想办法能解决他们的问题，你得有这个感情的话，这个问题就解决好了，是这么一个想法。

　　7、陕西公立医院改革后，像吴伟这样的大夫的月收入从一万元左右降到了六七千元。

　　吴伟是陕西子长县医院普外科主任，在《对话》节目现场，主持人陈伟鸿问：“医改之后，医生收入状况出现什么样的情况，你介意不介意以你个人的收入告诉大家”。吴伟表示，以自己的个人收入作对比，医改前的收入基本在一万左右，在现在达到六七千，但是医改刚开始的时候工资奖金下来有四五千。

　　主持人陈伟鸿能够：下降的幅度还是非常大的？医生们怎么才能接受平价医院这样的倡导？

　　吴伟说：其实刚开始还是有一些对立情绪的，据我的观察，基本上这种情绪要持续到两个月左右。我记得我们书记、县长再次到我们医院调研的时候，就是说这个问题出现得比较明显的时候来调研，当时领导说了一句话，就说不要吵着要走，走一个穿红袄的，可以来一个绿袄的，这里人才不缺。

　　改革后，大伙都感觉病人多了，以前我们住院病人平均一百四五左右，现在能达到二百八九，就是住院病人，病人多了，医生的价值就体现出来了，然后你在一个小地方，我说一句实话，我在我们那个小地方到小摊上吃饭基本不用掏钱，为啥，大家都认识你，都认为说这个医生水平不错，为人也挺好，县医院现在改革的也挺好，社会上的口碑就好多了，所以这样的话我们这种心里满足，精神层面这种享受，可不是用几千块钱就能买回来的。

　　8、全世界没有哪个国家采取以药养医的机制，这是最坏的机制。

　　哈佛大学公共卫生学院教授刘远立在《对话》节目现场表示，全世界没有哪个国家采取以药养医的机制，这是最坏的机制，是我们医疗体系当中的病毒，不仅影响到看病贵的问题，也影响到我们医德医风，影响到医患的矛盾，一定要改。所以改革的关键，我想说解决药价虚高只是一个必须的措施，但必须要有配套的措施，配套的措施包括政府的投入的加大，但是我认为更关键的问题还要注意解决我们服务价格虚低的问题，中国的医疗服务的价格在全世界来讲虚低的情况也是非常突出的，所以我们现在扭曲的价格也包括我们的拿手术刀的收入不如拿剃头刀的收入这种现象还存在，所以要解决这个问题，我以为不是子长县和陕西层面的问题，应该是张茅书记这个层面和国家发改委、劳保部要协商解决我们医疗服务价格的调整，药价要降下来，但服务价格要还他的价值的本来面目，所以应该实现什么呢？叫多劳多得，优劳优得，只有在这样的情况下医生的积极性才能得到保护和提高。

       9、上海财经大学公共经济与管理学院副院长俞卫认为贫困地区医院医生的工资应该被公务员高。

　　俞卫在《对话》现场说：医院在人才方面实际上是市场经济，特别是我们贫困地区的医院，在市场中是一个绝对的劣势，但是我们的工资制度其实还没有认识到这个上面，跟不上，我们现在医生的工资大概是市场收入的一半，所以我们一讲说提工资上已经提高了48%，实际上你也就刚刚达到市场水平，所以我们在对医生的工资上面我们要认认真真做一些改革，医生的工资可能要比公务员高，要高多少？这个地方要放到明处来，这样在定价的时候我们也考虑到医生人力资本的价格，那把这些东西理顺了，那我觉得我们对人才的投入，对人才的问题就可能解决得第一步。第二步像贫困县这种人才，我们要做到均等，至少在这些县工作的医生待遇应该是均等的，要把这个保证到，如果让医生提供均等的服务，一定要有均等待遇，这一部分比我们缩小经济差距要走在前面，因为医疗服务的不均等是社会最不能接受的其中之一，我希望在这方面有大的改革。

       《对话》主持人：陈伟鸿

　　主嘉宾

　　张茅 卫生部党组书记

　　郑小明 陕西省副省长

　　对话嘉宾

　　案例阵营：

　　张惠荣 府谷县委书记

　　薛海涛 子长县委书记

　　张盈安 镇安县委书记

　　张永强 府谷县卫生局长

　　田乃飞 府谷县人民医院院长

　　陈训 镇安县医院院长

　　专家阵营：

　　刘远立 哈佛大学公共卫生学院教授

　　俞卫 上海财经大学公共经济与管理学院副院长

　　相关阵营：

　　张晓强 浙江遂昌县委副书记、县长

　　刘澜波 辽宁新民市市委副书记、市长

　　梁姿国 江西芦溪县人民医院院长

　　特殊观众嘉宾

　　薛思满 子长县患者

　　刘占山 府谷县患者

　　吴伟 子长县医院普外科主任

　　石磊 府谷县民营企业家

　　（本周《对话》节目《中国医改的陕西样本》将于2011年7月24日晚21：55在CCTV2财经频道播出）